Žalba osiguranja ovisi o značenju "medicinski nužnih"

Martine G. Brousse

Saznajte više o Martine na našoj stranici Pitajte savjetnika

U području odbijanja osiguranja, malo je frustrirajuće od onih izdanih za "nedostatak medicinske nužde". Ako je vaš liječnik propisao liječenje ili postupak, mora biti medicinski neophodan, zar ne?

Ovisi. "Medicinski nužno" ima drugačija značenja. Razumijevanje koje se odnosi na vaš slučaj određuje opcije žalbe.

1. Standardna medicinska praksa

Najčešća definicija "medicinski neophodna" je "razumno očekuje da će usluga / postupak / liječenje spriječiti pojavu stanja, smanjiti ili ublažiti posljedice bolesti ili stanja ili pomoći pojedincu da dobije ili održi maksimalnu funkcionalnu sposobnost. ”

Sa stajališta osiguranja, najpoželjnija, najmanje invazivna i najučinkovitiji način postizanja tog rezultata je preferirana opcija.

Pretpostavimo da je vaš recept brand name, ali over-the-counter ili generičke alternative su dostupni. U većini slučajeva medicinska potreba za skupljim lijekom ne bi bila opravdana.

Kada se preporučuje kirurška ili invazivna intervencija, medicinska nužnost znači da nema drugih farmaceutskih, konzervativnih ili neinvazivnih terapija.

2. Vaša polica osiguranja

Posjet vašem web mjestu osiguranja može biti prosvjetljenje. Pokrivenost istog postupka ili lijeka može se razlikovati od osiguravatelja do osiguravatelja. Preporučljivo je uvijek potvrditi da je usluga ili recept obuhvaćena vašim pravilima kako bi izbjegli skupe iznenađenja.

Ograničenja se često nalaze na postupcima koji imaju jeftiniju ili manje radikalnu alternativu ili one koje se smatraju "izbornim". Ako osiguravatelj može tvrditi da život ili dobrobit pacijenta nije u neposrednoj opasnosti ili da se stanje može upravljati putem više konzervativni pristup, medicinska nužnost za drastičnije mjere često se odbacuje.

Uzmite zamjenu koljena, na primjer: Vaš liječnik može preporučiti hitnu kiruršku zahvat, ali vaš osiguravatelj može zahtijevati fizikalnu terapiju i upravljanje farmaceutskim bolovima sve dok stanje ne postane ozbiljnije ili se nastavlja kroz određeno vremensko razdoblje bez poboljšanja.

3. Uprava za hranu i lijekove

Ako lijek ili liječenje ne odobri Uprava za hranu i lijekove za upotrebu ili nije navedena za vašu specifičnu dijagnozu (upotreba poznata kao "off label"), to nije medicinski neophodno - osim ako se primjenjuju izuzetke.

Najvažniji kriterij za lijek je popis u NCCN Drugs and Biologics Compendium, "Biblija lijekova". Ako se tamo objavljuje izdavačka kuća, vaša će se osiguranja možda složiti da ga pokriju. Iako upotreba off-label-a nije odobrena od strane FDA, njezin unos u kompendiju ukazuje da je postala prihvaćena upotreba u medicinskoj zajednici.

4. Liječnik

Na temelju stručnog iskustva, vaš liječnik može propisati jači recept od verzije over-the-counter, zaobilazeći standardni protokol. On bi također mogao zanemariti dugoročni pristup bržem ali drastičnom rješenju na temelju medicinskih i drugih kriterija.

5. Vaše postavke

Kao upravitelj naplate, vidio sam svoj udio u slučajevima gdje su praktičnost i osobne preferencije bili temelj za traženje određenog recepta ili liječenja.

Mlada majka koja odabire da podvrgne nježniju, ali dužu vrstu kemoterapije, kada je norma manje skupo, kraće, ali oslabljeno liječenje može biti opravdano, ali zahtjevi koji se temelje na marketinškim oglasima, savjeti prijatelja i članova obitelji ili neselektivno istraživanje Interneta neće.

Medicinski pružatelji usluga mogu biti u iskušenju da propisuju određeni lijek, ili naređuju test ili skeniranje, kako bi molili (i zadržali) svog pacijenta. Oslanjajući se na neprovjerene tvrdnje pacijenta, mogu se navesti da savjetuju ozbiljne intervencije kada nisu istinski naznačene.

Nije podržano zvukom, odgovarajućim medicinskim zapisima, u takvim će slučajevima biti teško dokazati medicinsku nuždu.

Ovisno o stajalištu, medicinska nužnost ima mnogo oblika. Obično slijedi uspostavljene protokole. Kada Vaše osiguranje izdaju poricanje, to se temelji na određenim razlozima, uključujući objavljene politike, smjernice FDA ili standardne medicinske prakse. Ostala važeća objašnjenja uključuju nedostatak medicinskih zapisa, nedovoljno opravdanje ili nedostajuće odobrenje.

Dok osiguratelj ne primi dokaze koji podupiru potrebu za neuobičajenom uslugom u vašem konkretnom slučaju, očekivanje promjene odluke može biti izgubljeni uzrok.