Medicinska nužnost: podnošenje uspješnih žalbi

Martine Brousse

Saznajte više o Martine na našoj stranici Pitajte savjetnika

Kao što je navedeno u ranijem članku, "medicinska nužnost" ima različita značenja, temeljena na tome tko to tvrdi.

Konačno, konačna riječ o tome je li medicinska pomoć nužna je za vaše osiguranje, smjernice, uvjete zdravstvene politike i dokumentaciju koja podupire vaš zahtjev.

Evo nekoliko savjeta koji će vam pomoći da osvojite te žestoke teško dostupne.

1. Žalba za standardnu ​​medicinsku praksu

Općenito, vi (i vaš liječnik) moraju pokazati da se slijedi normalan, dobro uspostavljen standard liječenja. Ukratko, propisan je nježniji, jeftiniji, uobičajeni tijek liječenja i ne radi.

Pretpostavimo da je vaš recept ime marke, a dostupne su i alternative nad-counter. Vi ste odgovorni za veći ili ukupni udio troškova prilikom kupnje. Medicinska nužnost bila bi opravdana ako su se OTC ili generičke verzije pokušale tijekom određenog vremena, što nije imalo poboljšanja, pogoršanje stanja, ozbiljna nuspojava ili su bili suprotno.

Kada se preporučuje kirurška ili invazivna intervencija, dokazivanje medicinske nužde zahtijeva zapise koji pokazuju da su prethodne konzervativne, farmaceutske ili neinvazivne terapije bile suđeno i da više nisu ili nikada nisu bile učinkovite.

2. Smjernice osiguranja žalbe

Ta će žalba biti teža za pobjedu, ali nada se ne gubi. Budući da su uvjeti ugovora na igri, prostor za manevriranje je tijesan.

Potrebna je medicinska nužnost ako su korištene konzervativne mjere i postale neučinkovite do te mjere da uzrokuju nepopravljivu štetu za vaše zdravlje. Morate biti prezentirani detaljna objašnjenja negativnog utjecaja na vaš svakodnevni život, profesionalne aktivnosti i / ili vaše mentalno ili emocionalno stanje ako propisani tretman nije primijenjen.

Recimo da imate snažnu bol u leđima zbog stare ozljede. Vaša pravila neće obuhvatiti kirurške zahvate jer vaše stanje nije akutno niti opasno za vaš život. Ona će obuhvatiti modalitete upravljanja bolima, fizikalnu terapiju i potrošne materijale kao što su braće.

Izlaganje potencijalnih rizika (ovisnost o tabletama protiv bolova), smanjena kvaliteta života (gubitak pokretljivosti), nemogućnost obavljanja vašeg posla (ne može sjesti ili voziti) ili početak novih srodnih stanja (depresija) bi imali šansu za uspjeh. Liječnička evidencija trebala bi pokazati jasno neuobičajene i ozbiljne okolnosti koje opravdavaju propisani pristup.

3. FDA-žalba

Sada ulazimo u svijet u kojem je neophodna suradnja vašeg liječnika.

Ako je vaš liječenje odbijen kao "off-label" (nije odobreno od strane FDA) ili neprimjereno za vašu dijagnozu, malo ćete vjerojatno primiti žalbu osim ako se ne izloži tehnička klinička dokumentacija. Mnogi specijalizirani izvori u SAD-u dostupni su samo liječnicima, a traženje podrške drugdje će testirati vaše istraživanje i jezične vještine.

Ako propisani tretman ima dokazanu i učinkovitu uporabu off-label u inozemstvu, u studijama SAD-a (barem stupnju II) ili kao dio pregledanih stručnih studija, može se razmotriti. Ako je literatura koja podržava odluku liječnika objavljena u medicinskim časopisima, može se nalaziti iz uglednih izvora ili je navedena u NCCN Compendiumu ("Biblija lijekova"), vaša se osiguranja mogu uvjeriti da ga pokriju.

Vaš liječnik mora imati opravdanje i biti spreman predati pojedinosti, članke i znanstvene radove. Njegovo obrazloženje, podržano činjenicama, mora biti iscrpno detaljno u medicinskoj dokumentaciji, budući da je izvan utvrđenih i standardnih smjernica. Ako nije, zapitajte se: Koji je liječnički propis propisan?

Ovu vrstu žalbe rijetko poduzimaju pacijenti zbog složene prirode dokaza i ograničenog pristupa resursima.

U zaključku

Zapisi drugih liječnika, pokazani utjecaji, detaljni tretmani prošlosti i njihovi rezultati trebali bi biti na datoteci u grafikonu. Pravilo Medicare za plaćanje je "Ako nije u medicinskoj dokumentaciji, to se nije dogodilo." Svaki drugi pružatelj osiguranja slijedi ovo obrazloženje. Osim ako to nije zabilježio član medicinske struke, ili ako nemate pisani dokaz, tvrdeći da to znači malo. Stara objašnjenja za prednosti bi učinila, kao što bi to bila povijest ispisa iz ljekarne. Pismo od nekoga u uredu ili pismo koje nije poslano od liječnika nema nikakvu vrijednost.

Zapamtite: podnošenje žalbe zahtijeva dvije stvari. Morate navesti točno zašto bi se potraživanje trebalo ponovno obraditi ili se poricanje preokrenulo, a morate dokazati svoju točku s koliko relevantnom, legitimnom dokumentacijom koju možete dobiti.