Što je naplata na saldo?

Izgleda da je ova stranica možda zastarjela. Posjetite zdravstveno središte Investmentmatomea za naš najnoviji sadržaj.

Ako ste imali nesretni doživljaj primanja neočekivano velikog medicinskog računa, možda ste morali naučiti što znači naplatu računa. Naplata salda se događa kada se bolesnik naplaćuje razlika između ukupnih naplaćenih troškova pružatelja (tj. Iznosa koji vaš liječnik ili drugi pružatelj usluga naplaćuje za uslugu koju ste primili) i što je vaš plan zdravstvenog osiguranja dopušten i plaćen. Ova praksa naplate obično se događa kada primate usluge izvan mreže.

Zašto se obračunava saldo?

Počnimo s satom povijesti. Prije rasta planova zbrinjavanja zbrinjavanja u 1970-ima, zdravstveni planovi "odšteta" bili su dominantna vrsta zdravstvenog osiguranja. Ovi planovi rade ovako: Pacijenti su plaćali liječnike ili bolnice izravno za njihovu skrb i podnijeli su zahtjeve za njihov zdravstveni plan "naknade" za naknadu. Planovi nisu uvijek platili punu količinu pa su pacijenti ostali bez ravnoteže.

Sljedeća generacija zdravstvenog osiguranja dovela je organizirane skrbničke organizacije, u kojima su se pružatelji usluga počeli izravno dogovoriti s planovima zdravstvene zaštite i dogovorili pružiti popuste na njihove cijene u zamjenu za više volumena pacijenata i brže plaćanja. Ovi ugovori ograničili su mogućnost pružatelja da zakonski obračunava pacijente za više od onoga što je plan dopustio - uglavnom kroz one koji se nazivaju "klauzule zadržati bezopasne". To znači da ugovori između osiguravajućih društava i pružatelja usluga nisu dopuštali pružateljima da naplaćuju pacijenta za troškove izvan onoga što je ugovoreno za određeni plan zdravstvenog osiguranja - rješenje za problem koji smo vidjeli s planovima odštete u kojima su pacijenti ostali s preostalim iznosima, čak i uz osiguranje.

Problem ovdje dolazi s izvan-of-mreže skrb. Ovi pružatelji usluga nisu u skladu s istim ugovornim zahtjevima jer su odlučili da nisu uključeni kao pružatelji usluga u mreži. U nedostatku ograničenja uvjetovanih državom, oni su slobodni prikupiti do naplaćenog iznosa. Vaše zdravstveno osiguranje može samo "dopustiti" i platiti do određenog iznosa pristojbi, a preostali iznos koji je iznad plaćenog iznosa ostaje za vas da platite - dakle termin "naplatu salda".

Jedan primjer

Recimo da vaše zdravstveno osiguranje pokriva 100% dopuštenih troškova za skrb u mreži, ali samo 50% za izvanobiteljsku skrb. Imate postupak snimanja na mreži izvan mreže i davatelj vam naplaćuje 2.000 dolara. Vaše samo zdravstveno osiguranje "dopušta" 400 $ za postupak.

Budući da ste izašli iz mreže, vaše osiguranje plaća samo 50% od dopuštenog 400 dolara, ostavljajući vam odgovornost od 200 dolara. Međutim, davatelj usluga i dalje očekuje plaćanje punih 2.000 dolara koje su naplaćivane, povećavajući vaš ukupni račun za 2.000 dolara za minus 400 dolara ili 1.600 dolara. Stoga biste završili plaćati 1.800 dolara za skeniranje.

Zašto je balansiranje takvog problema?

• Komplicirano je. Kao što je gore navedeno, ravnoteža naplate može otežati predviđanje troškova izvan džepa. Kad je predstavljen sličan primjer, manje od 16% Amerikanaca pravilno je izračunalo svoje očekivane troškove od izvanstanične njege, prema Kaiser Family Foundation. Također, propisi o naplati računa razlikuju se od države.
• Ostati u mreži nije uvijek lako. Naravno, pronalaženje liječnika za vašu preventivnu njegu koja je u mreži ne mora biti sve komplicirano. No, kada se radi o hitnom ili čak planiranom postupku koji uključuje mnoge liječnike i ustanove, možda čak ni ne znate da izlazite iz mreže. Anesteziolog ili kirurg koji dolazi na drugo mišljenje, na primjer, možda neće biti u mreži, čak i ako je vaš glavni kirurg. Ako vaš postupak uključuje laboratorijski ili patološki rad, mnoge će bolnice slati uzorke u vanjske skupine koje mogu biti ili ne moraju biti u mreži.
• Naknade se jako razlikuju. Potrošači se suočavaju s neprozirnim sustavom cijena s velikom razlikom u troškovima od jednog pružatelja usluga do drugog. Na primjer, jedna studija Investmentmatome Healtha pokazala je da bi bolnice mogle naplatiti do 50 puta više za isti postupak. Naplata salda izlaže pacijente na punu snagu nepredvidivog sustava naplate.
• Mreže su sve manje. Iako nije jasno koliko je pacijenata tražilo skrb izvan mreže, studija California Healthcare Foundation iz 2006. godine otkrila je da 11% bolesnika svake godine izlazi izvan mreže. Zakon o prihvatljivoj skrbi potaknuo je rast uskih mreža pružatelja usluga, potencijalno povećavajući upotrebu usluga izvan mreže.
• Dopušteni maksimumi iz Zakona o prihvatljivoj skrbi primjenjuju se samo na njegu unutar mreže. Maksimalni maksimum izuzetih džepova pozitivno utječe na zaštitu od skupe medicinske skrbi, ali se ne primjenjuju na izvanbolničku skrb. To znači da biste mogli završiti s desecima tisuća u medicinskim računima, a vaše osiguravajuće društvo ne bi bilo odgovorno.

Jeste li dobili saldo naplaćeno? Evo nekoliko opcija:

• Žalite se na svoj plan osiguranja za dodatnu pokrivenost. Evo savjeta za privlačenje žalbe na zatraženo zdravstveno osiguranje.
• Pregovarati s pružateljima usluga za popust ili, ako je naplata ravnoteže neopravdana, potpuni otpis.
• Žalba državnom vanjskom žalbenom odboru. Ako vaše osiguranje i davatelji usluga odbiju pomoći, razmislite o odlasku u vladu.

Balansirati sliku zahvaljujući Shutterstocku.