Savjeti za žalbu na odbijeni zahtjev za zdravstveno osiguranje

Kada vam je potrebna medicinska njega, posljednja stvar koju želite je brinuti hoće li vaše zdravstveno osiguranje pokriti. Nažalost, vaša medicinska tvrdnja može se odbiti iz više razloga. Srećom, imate neku pomoć da se osiguravajuće društvo preinači svoju odluku.

Vaše pravo na žalbu na odbijen zahtjev je proširena pod pristupačnim Zakonom za njegu. Sada vaša tvrtka za osiguranje je dužna vam reći zašto je vaš zahtjev odbijen, a vi imate najviše šest mjeseci za žalbu.

»VIŠE: 5 razloga zbog kojih vaš plan zdravstvenog osiguranja odbacuje vašu medicinsku tvrdnju

Možete povećati šanse da će vaša žalba biti uspješna slijedeći ove savjete.

1. Shvatite zašto je vaš zahtjev odbijen

Prije nego što se možete boriti za odbijen zahtjev, morate razumjeti zašto je odbijen. Vaše objašnjenje koristi (EOB), standardni obrazac koji šalje osiguravajuće društvo kad god je vaš zahtjev odobren ili odbijen, koristi kodove koji objašnjavaju kako je tvrtka stigla do svoje odluke. Većina EOB-ova će također pružiti ključ kodova, tako da možete saznati što oni znače. Ako i dalje niste sigurni zašto je zahtjev odbijen, nazovite tvrtku i pitajte. Imate pravo na ove informacije, a osiguravatelj ima odgovornost da to objasni u terminima koje možete razumjeti.

2. Najprije uklonite jednostavne probleme

Ponekad je tvrdnja odbijena samo zbog pogreške pri unosu podataka kao što je pogrešno napisano ime, ID broj osiguranja ili pogrešan datum pružanja usluge. Pažljivo pročitajte cijelu dokumentaciju svoje osiguravajuće tvrtke i potražite pogreške. Ako ga pronađete, zatražite od osiguravajućeg društva da to ispravlja prije nego što nastavite. Ako je došlo do pogreške od strane vašeg liječnika, zamolite je da riješi problem i ponovno pošalje zahtjev.

3. Sakupite svoje dokaze

Pazite da imate sve dokaze koji pokazuju da su usluge koje želite pokriti medicinski nužne. Preporuke, recepcije vašeg liječnika i sve relevantne informacije o vašoj povijesti bolesti mogu pomoći vašem zahtjevu da bude odobren drugi put. Vi ili vaš liječnik također ćete htjeti uputiti na zdravstveni plan zdravstvenog biltena ili smjernice za liječenje koje ste primili. To su često dostupne na mreži putem internetskih stranica zdravstvenog plana.

4. Pošaljite prave papire

Možda ćete morati napisati pismo svom osiguravajućem društvu. Ako to učinite, svakako unesite broj zahtjeva i broj na kartici zdravstvenog osiguranja. No vaš zahtjev može se brže obrađivati ​​ako koristite obrazac standardnih žalbi osiguravatelja. Objašnjenje koristi koje ste primili trebao bi vam reći kako se žaliti na odluku, ili možete izravno nazvati svoje osiguravajuće društvo i saznati kako se žaliti.

5. Ostanite organizirani

Društvo za osiguranje ima svoj vlastiti interni sustav za praćenje vašeg medicinskog zahtjeva i svih naknadnih žalbi. Morate biti jednako tako organizirani kako biste bili sigurni da slijedite bilo koji detalj koji bi mogao biti razlika. Držite sve svoje papire na jednom mjestu i vodite brigu o svim telefonskim pozivima kod osiguravajućeg društva. Zamolite ime i naziv posla osobe kojoj govorite i zapišite datum razgovora i sve sljedeće korake. Trebali biste zatražiti i ono što se naziva "pozivnim brojem poziva", a ako je podnesena žalba, dobit ćete "broj slike dokumenta". Ti će vam podaci pomoći da izradite svoj slučaj i osigurati da sljedeći agent za uslugu klijenta s kojim govorite može brzo Pristupite svim potrebnim datotekama kako biste pomaknuli postupak žalbe prema naprijed.

6. Obratite pažnju na vremensku traku

Jednom je lako nazvati osiguravajuće društvo i zaboraviti na to, ali morate pratiti. Postavite sustav kako bi se podsjetio da slijedite. Ako vam agent za usluge korisnicima kaže da će ponovno poslati vašu tvrdnju i trebat će vam otprilike tjedan dana da se obradi, zabilježite kalendar kako biste nazvali tjedan da biste provjerili status. Tvrtka je vjerojatnije premjestiti vašu tražbinu putem cjevovoda ako primijenite mali blagi pritisak.

7. Nemojte pucati glasnika

Zastrašivanje zahtjeva je zastrašujuće. Ako čekate unaprijed odobrenje prije nego što možete imati testove ili neophodni postupak, to može biti još gore. Ali nemojte zaboraviti da osoba s druge strane telefona vjerojatno nije osoba odgovorna za odbijanje vašeg zahtjeva. Možda je vrijedan saveznik, pa je postupajte ljubaznošću i poštovanjem. Ako vam se uzrujavaju, objasnite da ste jako zabrinuti za vaš slučaj, ali znate da nije njezina krivnja.

8. Idite na sljedeću razinu

Do sada ste se žalili na odluku izravno sa svojim osiguravajućim društvom. Ali ako je vaš zahtjev drugi put odbijen, možda imate još jednu priliku da promijenite svoje mišljenje. Zakon o prihvatljivoj skrbi zahtijeva da države uspostavljaju vanjski proces pregleda za odbijena medicinska potraživanja. Provjerite Centri za Medicare i Medicaid Services da biste provjerili je li država već implementirala nove smjernice.

9. Ubrzajte stvari

Ako vam je hitno potrebna medicinska pomoć, možda nećete moći čekati da se interni žalbeni proces tvrtke provede. "Možete podnijeti žurnu žalbu ako bi vremenska linija za standardni postupak žalbe ozbiljno ugrozila vaš život ili vašu sposobnost da vrati maksimalnu funkciju", kaže Healthcare.gov. U takvim slučajevima datoteke interno i eksterno žalbe istodobno.Ako ste previše bolesni da biste se sami pobrinuli za to, vaš liječnik može podnijeti vanjsku žalbu u vaše ime.

Obrazac zahtjeva za osiguranje preko Shutterstock.