Medicare pokrivenost: počinje mijenjati 'kolo ponoć

Adria Gross

Saznajte više o Adria na našoj web stranici Pitajte savjetnika

Zamislite da odlazite u hitnu službu s bolovima u prsima, dok vam liječnik koji vam je dužan poslati na ICU za noćno promatranje. Do sljedećeg jutra bolovi su se zaustavili, a vi ste poslani kući … samo da biste primili zapanjujuće prijedlog da vaš boravak u ICU nije bio obuhvaćen kao "hospitalizacija" od strane Medicare Part A. Samo su liječničke usluge bile pokrivene, B.

"Prijam u bolnicu" ne znači uvijek ono što ljudi misle da to znači, a to je dovelo do zbunjenosti, velikih uzbuđenja i velikih računa za bolnicu za neke. Proizlazi iz Medicareovih pravila "dva ponoći" i "tri noći".

Da bi bio pokriven Medicare Part A (hospitalizacija i lijekovi), osoba mora ostati u bolnici dvije ili više noći kao primljen pacijent na bolesnikovu osnovu. Liječnička bolnica u trajanju od tri noći potrebna je za Medicare da se slaže da će pokriti naknadni boravak u rehabilitaciji ili obrtničkom domu.

Pacijent može biti pod dojmom da je on primljen i liječen na bolničkom temelju, kada je zapravo liječenje ili postupak izveden na ambulantnoj osnovi ili je pacijent bio promatran kao izvanbolničko liječenje. U tim slučajevima, samo medicinske usluge i ambulantne usluge pokrivaju Medicare Dio B, s pripadajućim odbitkama i kopijama. Nadalje, ako je pacijent Medicare napustio bolnicu i prebačen u rehabilitaciju ili kuharsku bolnicu, skrb u tom objektu neće biti pokrivena dijelom Medicare A osim ako je pacijent prvi put upoznao trodnevni boravak u pacijentu. To uvelike povećava neočekivane troškove zdravstvene zaštite.

Pokrivenost za pacijente ili ambulante

Trenutačno, bolnica obavještava pacijenta da je primljena zbog operacije ili postupka. Ovo je mjesto gdje problem počinje za mnoge. Ono što pacijent možda ne zna, a ne može se jasno reći dok ne bude prekasno, jest da nisu primljeni kao bolničar, već kao izvanbolničko (pod promatranje).

Ta situacija nije samo zbunjujuća i upadljiva; ima glavne posljedice za Medicare pokrivenost. Kao ambulantni pacijent mora platiti:

• Bolnička soba i pansion.
• Lijekovi.
• Rehabilitacija / kvalificirane naknade za sestru ako odlazi iz bolnice u ustanovu za rehabilitaciju. Dnevne naknade za rehabilitaciju često se kreću između 400 i 800 dolara dnevno, ne uključujući dodatne naknade za fizikalnu terapiju, govornu terapiju i / ili profesionalnu terapiju.

Medicare web stranica navodi:

"Ti si stacionarna počevši od formalnog prijema u bolnicu s nalogom liječnika. Dan prije ti si ispražnjen je tvoj posljednji dan pauze.

"Ti si dispanzerski ako dobivate službe za hitne slučajeve, usluge promatranja, ambulantnu kirurgiju, laboratorije, rendgenske zrake ili bilo koje druge bolničke usluge, i liječnika nema napisao je nalog da vas prizna u bolnicu kao bolničar. U tim slučajevima, vi ste ambulantni čak i ako provodite noć u bolnici.

"Bilješka: Službe za promatranje su službe bolničke ambulante koje pomažu liječniku da odluči treba li pacijent biti primljen u bolnicu ili se može otpuštati. Usluge promatranja mogu se dati u hitnom odjelu ili na nekom drugom području bolnice.

"Odluka za primanje bolnice u bolnicu je složena medicinska odluka temeljena na presudi liječnika i vašu potrebu za medicinskom nužnom bolničkom skrbi. Ustanovljeno je da je bolničko prisvajanje općenito prikladno kada se očekuje da trebate 2 ili više srednjih noći medicinski potrebne bolničke njege, ali vaš liječnik mora naručiti takav prijem i bolnica ga mora formalno priznati kako bi postala bolničar. "

Brzo kretanje je presudno

U nedavnom trodnevnom razdoblju, dva različita slučaja povezana s ovim problemom usmjerena su na zastupanje MedWise osiguranja. U prvom slučaju, pacijent je još uvijek bio u bolnici i bio u mogućnosti da bolnicu promijeni svoj status od "primljenih ambulantnih, promatranih" do "priznatog pacijenta". To je izbjeglo veliko financijsko opterećenje.

U drugom slučaju, bilo je kasno tražiti izmjenu. Prije hospitalizacije, pacijentu je obaviješten da će biti primljen. Kad je shvatio da je primljen u ambulantu, bio je odbačen iz bolnice i poslao ga u odjel za rehabilitaciju pet dana. Sada je bio dužan platiti punu rehabilitaciju prije puštanja na slobodu. Budući da je ovaj klijent već bio izvan bolnice, bilo je nemoguće revidirati status bolnice "ambulantno priznati" na "bolničko liječenje".

Ako pacijent nije pokriven za dio A i nema dopunu za Medicare, pokrivat će se za dio B (ambulantno) samo 80% dopuštene stope od 100%. Mnogi pacijenti s ograničenim proračunom ne mogu priuštiti takve astronomske i iznenađujuće naknade.

Što možeš učiniti

Ovaj nedostatak transparentnosti bolnica je uznemirujuće, u najmanju ruku. Što se može učiniti u vezi toga?

Bolnice moraju jasno komunicirati s pacijentima o statusu primanja i Medicare pokrivenosti na vrhu svakog plana liječenja. Pacijenti i njihove obitelji moraju biti svjesni potencijalnih zbunjenosti o tome kako im se priznaje - "hospitalizaciju" ili "ambulantno prijam" - i postavljati pitanja svojih liječnika ili bolnica bilo prije ili nakon primanja u bolnicu. Saznajte kako bolnica planira kategorizirati vaš boravak, i hoće li se pokriti naknadna pod-akutna skrb i ako se ostvari minimalni boravak u tri noći u bolnici.

Dovoljno je teško proći kroz medicinske postupke ili operacije; nema razloga za spajanje situacije otkrivanjem da Medicare neće pokriti bolničke boravke ili rehabilitacijski tretman zbog bolničkog ili izvanbolničkog statusa.