Vaša formulacija lijekova: kako funkcionira i što treba znati

Ako ste ikada morali skočiti kroz obruče kako biste dobili recept koji pokriva vaše zdravstveno osiguranje, imate neko prvo saznanje o obliku lijekova.

Kada je u pitanju zdravstveno osiguranje, lijekovi se razlikuju od ostalih medicinskih troškova. Osiguravatelji ne plaćaju recepte putem kodirane naplate, način plaćanja posjeta liječniku, ispite ili bolničke usluge. Umjesto toga, oni imaju obrasce ili popise odobrenih lijekova za koje se slažu da će pomoći da pokriju, tako da kada popunite recept, ne plaćate punu cijenu.

Proces formulacije trebao bi uštedjeti novac za vas i vašeg osiguravatelja, ali to je često gnjavaža. Da biste dobili skupe lijekove, prvo morate probati sličan lijek, ili dokazati da vam je potreban liječnik, a to može potrajati nekoliko tjedana.

Čak i ako sada niste suočeni s takvom situacijom, potrebno je nekoliko minuta da biste saznali kako se formulacije lijekova rade. To bi moglo spasiti ruku i nogu, i glavobolju, niz cestu.

Kako se utvrđuju formulacije lijekova

Lijekove na formularu odabire panel stručnjaka neovisno o vašem osiguravajućem društvu, poznatom kao ljekarna i terapijska (P & T) odbor. Ove ploče uključuju liječnike, medicinske sestre, farmaceute i druge kliničke stručnjake.

Odbor za P & T razvija, upravlja i ažurira formular na kojem radi. Skupina se redovito sastaje kako bi raspravljala o novim lijekovima, sigurnosnim podacima, propisanim propisima FDA-e, rezultatima kliničkih ispitivanja i preporukama liječnika kako bi se formulari ažurirali. Kao rezultat toga, lijekovi na obrascu mogu se mijenjati u bilo kojem trenutku.

Odbor obično ostavlja odluke o troškovima do osiguravatelja ili ljekarničkog menadžera koji je tvrtka treće strane koja upravlja formularom. Kada su dva ili više lijekova jednako učinkoviti i sigurni, a na sličan način, oba mogu biti uključena u formulu, iako se mogu pojaviti i drugi čimbenici.

Kako djeluju lijekovi

Oblici lijekova često se definiraju kao popisi lijekova koje vaš zdravstveni osiguravatelj pristaje platiti, barem djelomično, za bilo koju bolest ili indikaciju. Iako je to istina, to je složen popis koji uključuje i postupak za dobivanje odgovarajućeg lijeka za vaše stanje, što možda nije prvi koji vam je propisao liječnik.

Obrasci su podijeljeni u dvije do pet grupa na temelju cijene, nazvanih slojeva. Svaki stup je obično povezan s kopay, što je fiksna stopa koju plaćate za lijek u ljekarni. Evo primjera uobičajenog formulara s četiri retka, iako vaša može biti nešto drugačija:

• Tier 1, $ 20 copay: vrlo jeftini lijekovi, uglavnom generički.
• Tier 2, $ 40 copay: veći trošak generičkih lijekova i low-cost brand name droge.
• Tier 3, $ 60 copay: lijekovi za marku za koje nema generičke.
• Tier 4, $ 100 + copay: najkvalitetniji lijekovi ili specijalni lijekovi poput kemoterapije.

U nekim zdravstvenim planovima, morate platiti punu cijenu za droge dok ne ispunjavate svoje deductible prije nego što možete platiti plaćati samo copays - to je najčešći u visokoučeljan plan zdravstvenog osiguranja. Umjesto kopija, drugi obrasci mogu koristiti koinsurance, u kojem plaćate postotak troškova lijeka, obično 10% do 40%.

Osim toga, formulacije lijekova variraju od strane osiguravatelja i mogu imati jedno od sljedećih ograničenja:

• Prethodno odobrenje: Vaš liječnik svibanj biti dužan da dobijete dozvolu svog osiguravatelja propisati određeni lijek.
• Korak terapija: Prije nego što budete mogli upotrijebiti novi ili skupi lijek, najprije morate iskušati lijek s nižom cijenom za istu oznaku.

Ti procesi mogu potrajati neko vrijeme, ali oni su namijenjeni da troškove ostanu niski za vašeg osiguravatelja i vas. U mnogim slučajevima, "postoje novi i skuplji lijekovi koji, iako su inovativni i korisni za određene pacijente, nisu potrebni za veću populaciju pacijenata", kaže Jennifer Luddy, glasnogovornica za Express Scripts, najveći nacionalni menadžer za ljekarne. U mnogim slučajevima, dostupan je sličan lijek koji radi i košta manje.

Radite unutar svoje formulare

Vaš dio troškova lijekova ovisit će o tome kakav vam je plan osiguranja i koja je razina droga. U više vođenom zdravstvenom planu, kao što je HMO ili EPO, vaš liječnik vjerojatno ima radno znanje vašeg formulara i zna koji lijek propisuje ili ga može lako potražiti. Ako imate PPO ili Point of Service (POS) plan, možda je korisno donijeti kopiju formulare vašim posjetima, bez obzira ispisujete li ga s vašeg osiguratog portala ili unosite elektronsku kopiju.

Ako se lijek koji uzimate uklanja iz formulare, vaš osiguravatelj trebao bi vam dati pismenu obavijest. Ako ste korisnik Medicare i vaš lijek postaje neformularan, možete imati i lijekove od 60 dana, tako da imate vremena za prebacivanje na drugi lijek.

Kao dio pogodnosti za ljekarne, možda ćete uštedjeti novac promjenom načina na koji dobivate svoje lijekove. Većina obrazaca ima mogućnost da primate lijekove putem pošte, a ne odlazite u farmaciju od opeke. Ako imate pitanja o svojim lijekovima, možete nazvati službu za poštansku poštu i zatražiti od njih ljekarnice, baš kao što biste to učinili kad biste osobno otišli u ljekarnu.

Možda ne znate da bi, poput liječnika i bolnica, ljekarne također pripadale mreži davatelja usluga. Osiguravatelji često preferiraju mrežne ljekarne koje nude niže cijene i vama i vašem osiguravatelju za određene lijekove."Neki planovi nude široke mreže, ali drugi također mogu ponuditi" željenu mrežu ljekarni ", kaže Luddy. "Ako vaš plan ima željenu mrežu, vjerojatno ćete imati nižu kopiju ako koristite ljekarne u toj željenoj mreži".

Provjerite web-lokaciju zdravstvenog plana da biste vidjeli ima li na popisu željena ljekarna ili naručivanje pošte.

Lacie Glover je pisac osoblja u Investmentmatomeu, web stranici za osobne financije. E-adresa: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.