Copay vs. Coinsurance: razlike i zašto su važne

Zdravstveno osiguranje je za razliku od bilo kojeg drugog osiguranja koje kupujete: Čak i nakon što platite premije, postoje složeni, trajni troškovi.

Ako imate životno osiguranje, plaćate svoje premije, a vaš korisnik prima isplatu. Uz auto osiguranje, vi plaćate premije, a ponekad i odbitne za popravke nakon nesreće, a zatim osiguranje plaća za ostatak.

Ali s zdravstvenim osiguranjem plaćate premije, odbitne, a zatim većinu vremena plaćate svaki put kad odete kod liječnika, ljekarnika ili bolnice. A kada je u pitanju vaše zdravlje, nije pitanje ako vam treba osiguranje - to je pitanje kada. Ako se razbolite ili ozlijedite i ne znate kako funkcionira zdravstveno osiguranje, mogli biste postati jedan od milijuna svake godine koji su uhvaćeni izvan visokih medicinskih računa.

Važno je razumjeti osnove zdravstvenog osiguranja tako da možete donijeti pravu financijsku odluku za svoju obitelj prije nego što vam je potrebna njega. Na taj način, možete se više usredotočiti na ozdravljenje kada dođe vrijeme. Evo našeg primjera o tome kako troškovi zdravstvenog osiguranja rade.

Definicije dijeljenja troškova

Prije nego što shvatite kako sve to funkcionira zajedno, neka oštrimo uvjete za dijeljenje troškova koji se posebno odnose na zdravstveno osiguranje.

Premija: Mjesečna uplata koju izvršite za zdravstveno osiguranje. Kao članstvo u teretani, svaki mjesec plaćate premiju, čak i ako ga ne koristite ili izgubite pokrivenost. Ako ste dovoljno sretni da imate osiguranje koje pruža poslodavac, tvrtka preuzima sve ili dio premija.

copay: Vaša kopija je unaprijed određena stopa koju plaćate za zdravstvene usluge u vrijeme skrbi. Na primjer, možda ćete imati $ 25 kopay svaki put kada vidite svog liječnika primarne zdravstvene zaštite, 10 $ copay za svaki mjesečni lijek i 250 $ copay za hitnu posjetu.

odbiti: Odbitna je koliko plaćate prije nego što vaše zdravstveno osiguranje počne pokriti veći dio vaših računa. Općenito, ako imate 1.000 dolara odbitne, morate platiti $ 1.000 za vlastitu brigu o džepu prije nego što osiguravatelj počne pokriti veći dio troškova. Odbitni se godišnji isplaćuje.

suosiguranje: Coinsurance je postotak medicinskog troška koji plaćate, a ostatak plaća vašim planom zdravstvenog osiguranja, nakon što je ostvaren odbitni iznos. Na primjer, ako imate 20% co-osiguranja, plaćate 20% svakog medicinskog računa, a vaše zdravstveno osiguranje pokriva 80%.

Maksimalni iznos iz džepa: Najviše što biste morali platiti u jednoj godini, iz džepa, za zdravstvenu zaštitu prije nego što vaše osiguranje pokriva 100% računa. U planovima za priuštivu skrb o prodaji na tržnicama, ograničenja za 2016. godinu iznose 6.850 dolara za pojedinca i 13.700 dolara za obitelj, ali vaša svibanj biti drugačija ako imate politiku koju sponzorira poslodavac.

Kako sve to radi zajedno

Polica osiguranja dolaze u širokom rasponu opcija dijeljenja troškova. Dok neke politike imaju niske premije i visoke iznose deductibles i out-of-pocket maksimalne granice, drugi su samo suprotno s visokim mjesečnim cijenama i niže deductibles i out-of-pocket ograničenja. Ako kupujete za zdravstveno osiguranje, morat ćete odlučiti između HMO, PPO, POS planova i drugih vrsta.

Općenito, to funkcionira ovako: Platite mjesečnu premiju samo za zdravstveno osiguranje. Kada idete do liječnika ili bolnice, plaćate ili puni trošak za usluge ili kopije kako je navedeno u vašoj politici. Nakon što ukupni iznos koji plaćate za usluge, a ne uključujući troškove, dodaje se do vašeg iznosa koji se može odbiti za godinu dana, vaš osiguravatelj počinje plaćati veći komad vaših medicinskih računa, obično 60% do 90%. Preostali postotak koji plaćate zove se koinsurance.

I dalje ćete plaćati kopiranja ili koinsurance dok ne dosegnete maksimum out-of-pocket za pravila. U to vrijeme, vaš osiguravatelj će početi plaćati 100% vaših medicinskih računa do završetka police godine ili prebacivanja planova osiguranja, ovisno što se dogodi prije.

Ali postoji samo jedan upozorenje: tako funkcionira samo ako uvijek odaberete prave liječnike, klinike i bolnice - one unutar mreže vašeg zdravstvenog plana. Ako upotrebljavate liječnika izvan mreže, mogli biste biti na kozi za cijeli račun, ovisno o vrsti pravila koja imate. To nas dovodi do tri nove, povezane definicije koje biste trebali razumjeti:

Mreža: Skupina liječnika i pružatelja usluga koji su pristali prihvatiti vaše zdravstveno osiguranje. Zdravstvena osiguranja pregovaraju i ugovoruju stope za skrb s određenim liječnicima, bolnicama i klinikama koje su uglavnom niže od njihove cijene gotovine.

Out-of-mreže: To se odnosi na pružatelja usluga s kojim vaš plan osiguranja nije dogovorio diskontiranu stopu. Ako se brinete od pružatelja usluge izvan mreže, možda ćete morati platiti cijeli račun sami ili samo dio. Vaš dio troškova izvan mreže trebao bi biti naveden u sažetku police osiguranja.

U mreži: Davatelj usluga koji je pristao raditi s vašim planom osiguranja i dogovarao niže stope plaćanja. Kada uđete u mrežu, vaši će računi obično biti jeftiniji nego ako idete izvan mreže i ono što plaćate računa će se prema vašem najvišem doprinosu i izuzetoj džepu.

Izračun troškova

Da bismo ilustrirali s primjerom, upotrijebimo osobu - nazvat ćemo ga Prudencijom - objasniti osnove zdravstvene pokrivenosti.Vaši će se troškovi razlikovati na temelju vaših pravila, tako da svaku godinu želite izraditi vlastite izračune kada se suočite s medicinskim troškovima.

Osnove: Prudencija je jedinstvena i ima godišnji odbitni iznos od 1.200 USD. Njezin plan osiguranja također ima kopije, koje se ne računaju na njezin odbitak. Nakon što ispuni odbitak, njezin osiguravatelj plaća 80% njezinih medicinskih zapisa, ostavljajući Prudenceu isplatu surovinskog osiguranja od 20%.

Scenarij: Prudence ulazi u godišnji pregled i neki rutinski rad krvi. Budući da odlazi na davatelja usluga u mreži, ovo je besplatan posjet preventivnoj njezi. Međutim, na temelju njezina fizičkog, njezin liječnik primarne njege misli da bi Prudence trebala vidjeti neurologa, a neurolog preporučuje MRI.

Copay za stručnjaka u mreži na svom planu iznosi 50 dolara, koju mora platiti, a njen osiguratelj će pokriti ostatak naknade za neurolog. Najjeftiniji pružatelj MRI u svom području nalazi se u svojoj mreži osiguravatelja i naplatit će tisuću dolara za MRI, uključujući pristojbe radiologa za tumačenje skeniranja.

Slikovne skeniranje poput ove su "podložne odbitku" prema Prudenceovoj politici, tako da ona mora platiti za sebe ili iz džepa, jer još nije upoznala njezin odbitni iznos. Stoga njezin osiguravatelj neće platiti ništa u MRI objektu.

• Ukupni trošak out-of-pocket: $ 50 za neurologist copay + $ 1.000 za skeniranje = 1.050 $.

Mnogo joj je olakšanje, Prudenceov MRI sken se vraća normalno. Kasnije tijekom godine pada dok pješači i ozlijedi zglob. Prudence zna koji su hitni objekti u njezinoj davateljskoj mreži, tako da vodi na mrežnu službu za hitnu pomoć, za koju ima 100 dolara. Ukupan trošak za hitnu pomoćnu sobu nakon copaya iznosi 3.400 dolara.

Prudence je dosad platila samo 1.000 dolara od njezinog odbitka od 1.200 dolara, tako da sada duguje 200 dolara ER računa. Ona mora platiti to uz 100 $ copay koju je već platila, nakon čega njezin osiguravatelj plaća dio ukupnog računa ER. Nakon što joj isplati 200 dolara, ER zakona će biti $ 3200. Od toga, njezin zdravstveni plan tada će platiti 80%, ili 2.560 dolara, ostavljajući Prudence s preostalim 20%, ili $ 640.

• Ukupni trošak out-of-pocket: 100 $ za ER copay + 200 $ za ostatak koji se može odbiti + 20% preostalog ER računa ($ 640) = 940 $.

Prudence je ove godine platio 1,990 dolara prema njezinim medicinskim troškovima, bez premije. Ako je ponovno ozlijeđena ili se razboljela, još će morati platiti 20% njezinih medicinskih računa sve dok ne dostigne maksimum na svom planu.

Iako matematika može izgledati zastrašujuće, razumijevanje načina na koje vaše zdravstveno osiguranje može uštedjeti novac i tugu na cesti - možda u vrijeme kada će vam najviše trebati.

Ova je stranica ažurirana 16. rujna 2016. godine.

Lacie Glover je pisac osoblja u Investmentmatomeu, web stranici za osobne financije. E-adresa: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.